โปรดใส่หมายเลขประจำตัวประชาชน
แบบคำร้อง
ขอใช้สิทธิเลือกตั้ง/ขอเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิเลือกตั้งนอกราชอาณาจักร
( โปรดกรอกข้อความลงในช่องว่าง และทำเครื่องหมาย
ในช่อง
ให้เลือก )
ที่
เขียนที่
สอท. ณ กรุงวอชิงตัน
๑
ข้อมูลผู้ลงทะเบียน
ข้าพเจ้า
(คำนำหน้า) (ชื่อ และ นามสกุล ภาษาไทย ตามบัตรประชาชน)
First name (ชื่อและนามสกุลภาษาอังกฤษ) Last name
เพศ
เกิดเมื่อวันที่
(ใส่วัน/เดือน/ปีพ.ศ. เช่น 01/01/2501)
เลขประจำตัวประชาชน
(ตัวเลข 13 หลัก)
เลขหนังสือเดินทาง
๒
ที่อยู่ในประเทศไทย (ตามทะเีบียนบ้าน)
บ้านเลขที่
ถนน
หมู่ที่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
ไปรษณีย์
เขตเลือกตั้ง
๓
ที่อยู่ปัจจุบันในสหรัฐอเมริกา (ที่สามารถติดต่อได้ เพื่อรับบัตรเลือกตั้งทางไปรษณีย์)
Address:
City:
State:
Zip Code:
Country : USA
E-Mail:
Phone:
ex.202-9443600
๔
ในการเลือกตั้งครั้งนี้ ข้าพเจ้ามีความประสงค์ ดังนี้
ขอใช้สิทธิเลือกตั้ง ณ สถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงวอชิงตัน ประเทศสหรัฐอเมริกา
ขอเปลี่ยนแปลงที่อยู่ในสหรัฐอเมริกาจากเดิมที่ได้ลงทะเบียนไว้แล้วเป็นที่อยู่ใหม่ตามข้อ 3
ขอเปลี่ยนแปลงสถานที่ใช้สิทธิเลือกตั้งนอกราชอาณาจักร
โดยขอย้ายไปใช้สิทธิ ณ สถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุลใหญ่ ................................... ประเทศ..................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความที่ให้ไว้ข้างต้น เป็นความจริงทุกประการ
หมายเหตุ
1.
โปรดส่งสำเนาหนังสือเดินทางไทย หรือ สำเนาบัตรประชาชนไทย (ที่มีเลขประจำตัว 13 หลัก) พร้อมแบบคำร้องนี้
2.
หากท่านเป็นผู้ที่เคยขอใช้สิทธิเลือกตั้งนอกราชอาณาจักร และประสงค์จะใช้สิทธิเลือกตั้งในประเทศไทย
2.1 ต้องแจ้งความประสงค์ต่อเอกอัครราชทูตหรือกงสุลใหญ่ ที่ท่านมีถิ่นที่อยู่ก่อนเดินทางกลับประเทศไทย
หรือ
2.2 หากท่านกลับไปยังประเทศไทยแล้ว ให้แจ้งความประสงค์ต่อนายทะเบียนอำเภอ ณ ที่ว่าการอำเภอหรือ
นายทะเบียนท้องถิ่น ณ ที่ทำการเทศบาล หรือกรุงเทพมหานคร หรือเมืองพัทยา หรือบุคคลที่ผู้อำนวยการ
ทะเบียนกลางมอบหมาย